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Bambi Kids' Club
INSCRIPTION/REGISTRATION 2011/2012
(Inscription valable seulement si le formulaire est présentée personnellement)
(Enrollment valid only upon personal delivery of the form to the Club)

Prénom/First Name: _______________________________________

Nom/Surname: ___________________________________________

Date de Naissance/Date of birth: _____________________________

Langue maternelle/Mother tongue :    _________________________

Adresse/Address : _______________________________________

E-mail adresse/address : ___________________________________

No. Tél. Domicile/Phone home:  ____________________________

No. Tél. Professionnel Père ________________________________
Phone Work Father
No. Tél. Professionnel Mère _______________________________
Phone Work Mother
Votre enfant souffre-t-il d’une allergie? _______________________
Is your child allergic to something ?

J’inscris mon enfant/I enrol my child 

• Le lundi/monday 
•   Le mardi/tuesday
•   Le jeudi/thursday
•   Le vendredi/friday

Nom de la mère ou du père  _______________________________
Mother’s or Father’s name

Signature _____________________________

Date _____________________

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