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Bambi Kids' Club
ISCRIZIONE ANNO 2009/2010
(Domanda valida solo se consegnata personalmente al Club)

Nome: ____________________________________________________

Cognome: _________________________________________________

Data di nascita : ____________________________________________

Lingua materna :    _________________________________________

Indirizzo : ________________________________________________

Indirizzo E-mail : __________________________________________

No. del Telefono di casa :  ___________________________________

No. del telefono Professionale del Padre : _______________________

No. del telefono Professionale della Madre : _______________________

Il vostro bambino soffre di allergie? ____________________________

  Desidero iscrivere il mio bambino: 

•   Il Lunedì
•   Il Martedì
•   Il Giovedì
•   Il Venerdì

Nome della madre o del padre _____________________ 

                                  Firma  _____________________

Date _____________________

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